Sacyl reintegrará 11.190 euros a una familia por los gastos sufragados al tener que acudir a la sanidad privada

La falta de soluciones por parte de la sanidad pública obligó a los padres a iniciar un tratamiento privado

El Tribunal Superior de Justicia (TSJ) de Castilla y León ha dictaminado que el Servicio Público de Salud deberá reembolsar a los padres de una niña con sordera profunda la cantidad de 11.190 euros, correspondiente a los gastos que incurrieron para el tratamiento clínico de logopedia y rehabilitación del lenguaje de su hija.

La sala ha determinado que es justo que el Servicio de Salud reintegre a la familia los gastos que han asumido durante todos estos años en el ámbito privado. En su momento, cuando los padres solicitaron el tratamiento, el servicio público de salud les negó la cobertura al considerarlo como no urgente ni vital.

Sin embargo, los jueces han concluido que la rehabilitación de la menor, quien carecía de habilidades para comunicarse, era necesaria para permitir que la niña lograra ser autónoma y vivir en sociedad sin estar socialmente aislada.

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El caso

Desde que nació, la hija de los demandantes ha sufrido una sordera profunda que le causa una grave discapacidad auditiva, impidiéndole responder a estímulos sonoros. En 2009, cuando la niña tenía 22 meses, se recomendó la asistencia semanal a un logopeda, dado que su evolución en el ámbito del lenguaje era muy limitada.

En 2010, se emitió un informe médico que indicaba que la niña padecía un trastorno del lenguaje comprensivo y expresivo secundario a una hipoacusia neurosensorial bilateral profunda, con retraso psicomotor. El informe señalaba que la niña tenía dificultades para centrar y mantener la atención, su lenguaje se reducía a vocalizaciones y sibilancias sin valor proposicional, y no respondía a estímulos auditivos. Como resultado, se le implantó un dispositivo en el oído derecho y se le proporcionó un audífono retroauricular en el oído izquierdo.

Después de la operación, se les recomendó a los padres que solicitaran terapia de rehabilitación del lenguaje y habilidades auditivas, audiovisuales y de comunicación para su hija. Fueron derivados al Hospital de León (Gerencia de atención primaria-logopedia) para solicitar tratamiento de rehabilitación, pero fueron remitidos al colegio público.

En el colegio, se les proporcionó un informe para solicitar una beca de ayuda especial. En el informe se destacaron las necesidades especiales de la niña, incluyendo dificultades en la comprensión y expresión verbal, así como dificultades motoras y de autonomía. Sin embargo, el centro informó a los padres que los recursos y el apoyo individualizado disponibles no eran suficientes para satisfacer adecuadamente todas las necesidades de su hija, por lo que los remitieron nuevamente a la sanidad pública.

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Los padres se vieron obligados a iniciar un tratamiento privado para no retrasar el desarrollo de su hija

En 2011, la niña fue sometida a una segunda cirugía. Ante la falta de soluciones por parte de la sanidad pública (que los derivó al centro escolar y este los remitió nuevamente a la sanidad pública), los padres de la niña decidieron iniciar un tratamiento privado para no retrasar su desarrollo. Desde entonces, la niña ha asistido regularmente a terapias de rehabilitación auditiva, audiovisual, del lenguaje y de la comunicación, con revisiones constantes con logopedas privados (recomendando al menos cuatro sesiones semanales) y foniatras, además de participar en talleres de socialización.

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La Gerencia Regional de Salud de Castilla y León rechaza rembolsar los gastos

En 2018, los demandantes solicitaron el reembolso de los gastos incurridos, pero la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León rechazó la solicitud, argumentando que no se ajustaba a lo establecido en el artículo 4.3. del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que regula la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y su actualización.

Según dicho artículo, «la cartera de servicios comunes solo se proporcionará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, excepto en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no se pudieron utilizar los medios del sistema. En casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos una vez comprobado que no se pudieron utilizar los servicios adecuadamente y que no constituye un uso abusivo o indebido de esta excepción».

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La reclamación previa a la vía judicial también fue denegada y una odisea judicial

Insatisfechos con la resolución administrativa, los padres presentaron una reclamación previa a la vía judicial, que también fue denegada. Fue entonces cuando presentaron una demanda contra la Gerencia Territorial de Salud de la Junta de Castilla y León, solicitando la revocación de la resolución denegatoria.

La demanda fue remitida al Juzgado de lo Social núm. 1 de León. Sin embargo, dicho juzgado se declaró incompetente para conocer el caso y sugirió a las partes que recurrieran a la jurisdicción contencioso-administrativa. Ante esta situación, los demandantes presentaron la correspondiente demanda ante el juzgado contencioso-administrativo. El Juzgado núm. 3 de León emitió un auto declarando la inadmisibilidad del caso por tratarse de una cuestión de competencia del orden jurisdiccional social.

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Los padres demandan ante el juzgado de lo social de León

Los padres de la menor presentaron una nueva demanda, esta vez ante el Juzgado de lo Social núm. 3 de León, que fue admitida. El juez de primera instancia falló a favor de los demandantes en cuanto a la cobertura de los gastos relacionados con el tratamiento clínico logopédico. La sentencia establece que los padres no hicieron un uso abusivo de la medicina privada, sino que fue un uso adecuado, ya que «la falta de terapia habría aumentado las secuelas incapacitantes en una niña pequeña, con las graves consecuencias que ello conlleva para el resto de su vida».

Los demandantes presentaron al juez las facturas correspondientes a los gastos médicos del tratamiento privado, y durante el juicio testificó la logopeda que ha tratado a la menor durante al menos seis años, quien afirmó que se ha llevado a cabo un tratamiento que le ha permitido ser autónoma y vivir en sociedad, ya que de lo contrario, la niña habría estado socialmente aislada y sin capacidad para comunicarse.

El Tribunal Superior de Justicia (TSJ) de Castilla y León ha confirmado la sentencia de primera instancia al desestimar el recurso de suplicación presentado por la Gerencia demandada. Los magistrados del TSJ coinciden plenamente con la decisión plasmada en la sentencia apelada. En consecuencia, el Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma está obligado a reintegrar a los padres de la menor los gastos solicitados, que el juez valoró en 11.190 €.

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La Sala considera que la atención sanitaria que no se le brinda a través de la sanidad pública es vital para el desarrollo de la menor, y es justo y adecuado el reembolso

El TSJ ha constatado que, desde el momento de la operación, se recomendó a los padres solicitar tratamiento de rehabilitación, siendo remitidos al Hospital de León, que a su vez los derivó al centro escolar. En el centro escolar, se les informó de la falta de recursos para tratar casos tan graves de sordera profunda como el de su hija, por lo que nuevamente fueron remitidos a la sanidad pública. Ante la falta de soluciones por parte de la entidad pública, los padres optaron por iniciar el tratamiento de forma privada.

La sentencia establece que la demora en la prestación de este tratamiento, el cual los magistrados no cuestionan que estuviera incluido en la cartera de servicios de atención especializada para la infancia, podría ocasionar un daño permanente e irreversible desde el punto de vista orgánico, funcional, de autonomía individual e integración social de la menor.

Por lo tanto, la Sala considera que la atención sanitaria que no se le brinda a través de la sanidad pública es vital para el desarrollo de la menor, y por ende, es justo y adecuado el reembolso del dinero sufragado por la familia, dado que se justifica la efectividad del tratamiento integral recibido en el ámbito privado.

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