El Tribunal Supremo, en su Sentencia 68/2025 de 13 de enero, ha resuelto un litigio clave sobre la diferenciación entre seguros de vida e invalidez y seguros de accidentes, estableciendo un criterio determinante en la interpretación de la fecha del siniestro a efectos de cobertura. La resolución favorece a la demandante, revocando la decisión de la Audiencia Provincial de Pontevedra, que había dado la razón a la aseguradora Ergo Vida Seguros y Reaseguros S.A. (Grupo DKV).
Un caso de invalidez con una batalla judicial prolongada
La controversia surge a raíz de un accidente de tráfico ocurrido el 4 de marzo de 2013, en el que la demandante sufrió una plexopatía braquial, lesión que posteriormente llevó a la Seguridad Social a reconocerle la incapacidad permanente el 30 de enero de 2015.
Sin embargo, la aseguradora denegó el pago de la indemnización, alegando que en la fecha del reconocimiento administrativo de la invalidez, la póliza ya no estaba en vigor debido al impago de la prima correspondiente a la anualidad de octubre de 2014 a octubre de 2015.
Disputa sobre la fecha del siniestro y el tipo de seguro contratado
El punto central del conflicto radica en la determinación de la fecha del siniestro, lo que depende directamente del tipo de seguro contratado.
- Si se trataba de un seguro de accidentes, la fecha del siniestro debía fijarse en el momento del accidente (4 de marzo de 2013), cuando la póliza estaba vigente.
- Si era un seguro de invalidez ligado a un seguro de vida, la fecha del siniestro se establecería en la fecha del dictamen del equipo de valoración de incapacidades (EVI), es decir, el 30 de enero de 2015, cuando la póliza ya no estaba activa por falta de pago.
La Audiencia Provincial de Pontevedra acogió la tesis de la aseguradora, entendiendo que se trataba de un seguro de vida con cobertura de invalidez y que, por tanto, la fecha del siniestro era la del reconocimiento administrativo de la incapacidad. En consecuencia, revocó la sentencia de primera instancia y desestimó la demanda de la asegurada.
El Supremo aclara la diferencia entre seguro de accidentes y seguro de invalidez
El Tribunal Supremo, en su fallo, ha sido categórico al señalar la diferencia entre el seguro de accidentes y el seguro de invalidez, conceptos que, según advierte la Sala, no deben confundirse.
- El seguro de accidentes, regulado en los artículos 100 a 104 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), cubre eventos derivados de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzcan invalidez temporal o permanente o fallecimiento.
- El seguro de invalidez, en cambio, no tiene una regulación específica en la LCS, sino que suele incluirse como una cobertura adicional en los seguros de vida, conforme al artículo 80 de la LCS.
El Supremo concluye que, cuando se trata de un seguro de accidentes, la fecha del siniestro se fija en la fecha del accidente, mientras que en un seguro de invalidez, la fecha del siniestro suele ser la del dictamen del equipo de valoración de incapacidades (EVI) o, excepcionalmente, la fecha en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.
El fallo del Tribunal Supremo: la clave está en las secuelas
La sentencia establece que, en este caso, si bien la póliza no cubría accidentes de forma autónoma, sí incluía la invalidez como cobertura adicional. Dado que la asegurada ya se encontraba en baja por incapacidad temporal con el mismo cuadro clínico cuando la póliza estaba en vigor, debe aplicarse la regla excepcional:
La fecha del siniestro no es la del dictamen del EVI (enero de 2015), sino la del inicio de la incapacidad temporal, cuando la póliza aún estaba en vigor.
Este criterio permite al Tribunal Supremo casar la sentencia de la Audiencia Provincial de Pontevedra y restablecer el fallo de primera instancia, que condenaba a Ergo Vida Seguros y Reaseguros S.A. al pago de 20.000 euros a la demandante.
