La Seguridad Social debe reintegrar los gastos de asistencia sanitaria urgente en un país comunitario

El empleado había estado trabajando como conductor mecánico para una empresa de transporte y logística desde el año 2003. En marzo de 2019, mientras se encontraba en territorio francés conduciendo uno de los vehículos de la empresa, comenzó a experimentar síntomas que incluían dolor de cabeza y debilidad en el brazo y la pierna izquierda.

En un peaje llamado Bachellerie, en la autopista A89, conocida como la Transeuropéenne, el trabajador detuvo su vehículo en el arcén junto a un coche de policía, y los gendarmes solicitaron asistencia médica de emergencia. Fue trasladado al Hospital de Périgueux en una ambulancia. Después de una estancia de cinco días y una serie de pruebas, el equipo médico diagnosticó un Ataque Isquémico Transitorio (AIT) o un trastorno somatomorfo.

Al recibir el alta hospitalaria, el centro de salud emitió una factura por un total de 961,58 euros al trabajador. En ese momento, el trabajador no pagó la factura, pero en enero de 2021, recibió una carta de pago del Ministerio de Hacienda y Cuentas Públicas de Francia, exigiéndole el pago de la factura bajo la amenaza de medidas de ejecución. Por lo tanto, el trabajador realizó un pago por transferencia y, días después, presentó una solicitud de reembolso ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) por los gastos médicos pagados por él, ya que el proceso judicial había determinado que su Incapacidad Temporal estaba relacionada con un accidente laboral.

No obstante, el INSS emitió una resolución denegando la solicitud de reembolso de los gastos médicos al trabajador, argumentando que el país de estancia no reconocía el derecho al reembolso de los costos incurridos en ese país, de acuerdo con el artículo 25 del Reglamento 987/2009 de la Comunidad Europea.

En respuesta a esta resolución, el trabajador presentó una reclamación previa que también fue rechazada. Se basó en que se había recibido un formulario E126 certificado por la institución competente del Estado miembro de estancia, en este caso, Francia, que confirmaba que los gastos derivados de la atención médica no eran elegibles para reembolso.

Ante esta situación, el trabajador presentó una demanda contra el INSS, la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS), su empleadora y la Mutua de la empresa. El Juzgado de lo Social núm. 2 de Logroño falló a favor del trabajador, reconociendo su derecho al reembolso de los gastos médicos que había pagado. Además, ordenó a las partes demandadas reembolsar al trabajador la cantidad que había abonado por la atención médica.

No obstante, el INSS y la TGSS presentaron un recurso de suplicación contra esta sentencia, solicitando su revocación y que se emitiera una nueva decisión que desestimara la demanda presentada por el trabajador.

El Tribunal Superior de Justicia de La Rioja ha rechazado el recurso de suplicación y ratificado la sentencia impugnada, argumentando que esta se ajusta tanto al derecho comunitario como al derecho nacional.

La Sala ha dictaminado que la atención médica al trabajador no puede estar limitada a los gastos facturados por el Ministerio de Hacienda francés, ya que estos están cubiertos por la legislación aplicable a los ciudadanos franceses. En cambio, los gastos relacionados con el copago, que exceden los derivados de la atención médica urgente y vital, deben ser reembolsados por el INSS.

Además, no solo corresponde al INSS reembolsar estos gastos, sino que también se debe repercutir el importe a la mutua co-demandada, ya que estos gastos provienen de un accidente laboral. Esto se basa en la premisa de que el trabajador no debería verse perjudicado en su cobertura de atención médica al realizar rutas internacionales, dado que su afiliación al Régimen General de la Seguridad Social le garantiza una atención médica gratuita y completa.